ANÁLISIS QUÍMICO Y FÍSICO DE LA ORINA

El laboratorio clínico desempeña un papel importante en la prevención, diagnostico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades renales, del tracto urinario y algunos problemas de origen metabólico, para los cuales utiliza métodos de análisis como el examen de orina y las pruebas de función renal.
El análisis físico y químico de la orina se debe hacer lo más rápido posible, preferiblemente dentro de la primera hora siguiente de la recogida de la muestra, cuando no se puede procesar en este tiempo, se refrigeran o se agregan preservativos según el tipo de examen que se va analizar; la refrigeración, aunque generalmente estimula la precipitación de los fosfatos o uratos, es necesaria para evitar el deterioro de los elementos formes, el crecimiento bacteriano, el cambio de pH y la lisis de las células. En muchos casos, la observación de la orina con luz natural y en un recipiente transparente permite realizar un diagnóstico presuntivo previo al análisis químico y microscópico.


ASPECTO

El aspecto normal de la orina es transparente io límpido, cualquier cambio con la apariencia o el aspecto debe ser analizado y comprobado por medios químicos y microscópicos.
Mediante la anamnesis se puede averiguar la causa e contaminantes como medios radiográficos, lociones, talcos, o cremas, otras veces se observan cambios en el aspecto a causa del aumento de las células epiteliales, moco, espermatozoides, contaminación fecal o menstrual, y liquido prostático; otros cambios ocurren al refrigerar algunas orinas, estas se tornan turbias debido a la precipitación de uratos amorfos, que producen una precipitación rosada o fosfatos, que dan una turbidez blanquecina.
La turbidez siempre debe ser informada y justificada por el examen microscópico o químico, ya que puede estar asociada con sustancias patológicas o elementos formes como la multiplicación de las bacterias, el aumento de leucocitos y eritrocitos, la contaminación vaginal constituida por hongos o Trichomonas vaginalis, la presencia de cristales anormales, células epiteliales aumentadas, descamadas en procesos patológicos y sustancias con lípidos o meta bolitos anormales.
OLOR
El olor normal de la orina recién excretada es suavemente amoniacal, o ligeramente aromatizada. El cambio de olor puede ser característico de la descomposición de la urea que produce olor picante a amoniaco; el olor a acetona se asocia con la diabetes mellitus mal controlada, dietas restringidas, ayuno prolongado o ejercicio extenuante; en algunas aminoacidurias con fenilcetonuria y enfermedad del jarabe de Arce se eliminan sustancias que originan olores característicos de estos desordenes. El olor fétido es común encontrarlo en las infecciones urinarias, causadas especialmente por Escherichia coli.

DENSIDAD

La densidad generalmente se obtiene mediante las tiras reactivas aunque la medición con el densímetro (examen físico) es un método más exacto.
Indica la cantidad relativa de solutos que contiene un volumen definido de orina. El 70% a 80% de estos solutos corresponde a la urea. El rango del valor normal en pediatría es muy amplio: 1.003 g/l a 1.030 g/l.
Los valores inferiores corresponden a los recién nacidos y actantes, que generalmente oscilan entre 1.005 g/l a 1.010 g/l y para los niños mayores de 1.010 g/l a 1.025 g/l. Los valores ž1.023 indican una capacidad de concentración urinaria normal. Los valores £ 1.005 g/l corresponden a hipostenuria, que puede producirse por una alteración de los mecanismos de concentración tubular o túbulointersticial, como ocurre en la pielonefritis, en las nefritis túbulo intersticiales, tubulopatías, diabetes insípida nefrogénica o en la insuficiencia renal; otra situación corresponde a la respuesta que ofrece el riñón cuando tiene la capacidad de concentración urinaria normal y existe sobrecarga hídrica; en este caso, existe poliuria e hipostenuria (ingesta abundante de jugos diluidos, potomanía o intoxicación hídrica).
Por último, cuando existe deficiencia de la hormona antidiurética, el volumen urinario supera los 3.000 ml/día y la densidad urinaria es cercana a 1.000 g/l (diabetes insípida central). El valor 1.025 g/l, como se observa normalmente en la primera orina del día, corresponde a una concentración urinaria adecuada a la restricción de la ingesta de líquidos que ocurre durante las horas del sueño.
En las patologías que cursan con hipovolemia, si el túbulo conserva su capacidad de concentración, el riñón responde aumentando la densidad urinaria y disminuyendo la diuresis.
Hay determinadas sustancias que aumentan la densidad urinaria independientemente de la capacidad de concentración renal. Algunas de ellas son: glucosa, manitol, medios de contraste y la proteinuria masiva.
La forma más correcta para evaluar la capacidad de concentración renal es la determinación de la osmolaridad urinaria, pero lamentablemente son muy pocos los laboratorios que cuentan con un osmómetro.


Examen químico


El examen químico habitualmente se realiza con tiras reactivas (Labstix, Multistix y otras) que contienen espacios con diferentes reactivos específicos, indicadores y buffers (pH, glucosa, hemoglobina, etc.).
pH
La orina es normalmente ácida. Los valores de pH oscilan entre 5 y 6 con un rango de 4,5 a 8,5. Los pH alcalinos son los que presentan más conflicto para su interpretación.
La causa más común de hallar un pH 7 es que la muestra no ha sido procesada inmediatamente, ha permanecido a temperatura ambiente, se ha producido el escape de CO2, la urea se ha convertido en amoníaco y ha aumentado el pH. Si se sospecha acidosis tubular, el pH se debe determinar usando un electrodo específico y al mismo tiempo obtener un estado ácido base (EAB) sanguíneo.
La infección urinaria producida por Proteus (organismo productor de urea) se asocia a EAB normal y pH alcalino. La acidosis tubular distal se acompaña de acidosis metabólica y pH 7 porque el mecanismo de acidificación renal se encuentra alterado.



PROTEÍNAS


En pediatría, el valor normal de proteinuria es <100 mg/m2/24 horas o tira reactiva = 0. Si el resultado es positivo, el examen debe repetirse para confirmar el diagnóstico de proteinuria. En niños se puede hallar proteinuria no significativa (trazas a +) en los estados febriles, exposición prolongada al frío o al calor, secundaria a ejercicio físico u ortostática. Es transitoria y no indica patología.
Los mismos valores pueden estar presentes en cistitis, uretritis, secreciones vaginales o balanoprostitis. Los valores representados como ++ corresponden a proteinuria masiva.
El resultado positivo en la tira reactiva debe confirmarse con una proteinuria cuantitativa de 24 horas o con el índice proteinuria/creatininuria (PrU mg/dl/CrU mg/dl). Este índice es útil en pediatría, fundamentalmente en los pequeños que no regulan esfínteres, ya que se realiza en una muestra aislada de orina. Su valor normal es £0,2; valores mayores a 3 indican proteinuria en rango nefrótico (ž40 mg/m2/hora).
En las enfermedades renales existe un período latente asociado principalmente a la hiperfiltración glomerular y a otros factores comprometidos con la progresión a la insuficiencia renal crónica. En este período existe aumento de la excreción de albúmina que no puede ser detectada por los métodos comunes. Por esta razón, debe ser dosada como microalbuminuria.
El valor normal es 30µg/minuto. El dosaje debe realizarse en orina de 24 horas. Será necesario investigarla especialmente en los pacientes que hayan sufrido síndrome urémico hemolítico, con hipertensión o con diabetes.
La proteinuria puede ser la expresión de una enfermedad renal, como ocurre en los síndromes nefrótico y nefrítico, en la nefropatía por reflujo o en la insuficiencia renal. Otras veces puede ser secundaria a una sobrecarga renal, como ocurre en el mieloma o en la leucemia, situaciones en las cuales el aumento de las proteínas filtradas por el riñón sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular.
La b2 microglobulina es una proteína sérica de bajo peso molecular que se filtra por el riñón en un porcentaje inferior al 1% del valor de su nivel plasmático, se reabsorbe y metaboliza en el túbulo proximal; por lo tanto, constituye un buen marcador de disfunción tubular si la concentración urinaria supera los 350 µg/dl.


GLUCOSA


El valor normal de la glucosa en orina es £100 mg/dl (tira reactiva = 0). Su aparición puede deberse a dos factores: 1) disminución de la reabsorción tubular (tubulopatía proximal) y 2) niveles sanguíneos que superan el umbral renal, como la diabetes mellitus u otros estados hiperglucémicos.
CETONAS
Las cetonas aparecen en la orina cuando existe un metabolismo anormal o disminuido de carbohidratos, por lo cual es muy común hallarlas durante el ayuno, el ejercicio prolongado o cuando existen vómitos reiterados.La única patología en la cual la cetonuria tiene importancia práctica es la diabetes mellitus.
Sangre
La tira reactiva positiva indica tres posibilidades: 1) Hematuria, 2) hemoglobinuria o 3) mioglobinuria. La observación del sedimento en la muestra de orina centrifugada orientará el diagnóstico. Si hay eritrocitos estamos en presencia de hematuria; en caso contrario deberá realizarse el diagnóstico diferencial entre hemoglobinuria y mioglobinuria para el cual podrá utilizarse cualquiera de los métodos que se enumeran a continuación:
1) Se centrifuga una muestra de sangre y si el plasma es rosado existe hemólisis; por lo tanto, en orina hay hemoglobina (Hb); si el plasma es claro en orina hay mioglobina; 2) agregando sulfato de amonio (2,8 g) a 5 ml de orina centrifugada, se espera 5 minutos y se filtra. La Hb precipita y queda en el papel; la mioglobina no precipita, por lo tanto pasa libremente a través del filtro.
La patología asociada a mioglobinuria es el daño muscular severo, que puede ser causado por convulsiones, ejercicio prolongado, shock eléctrico, politraumatismos severos e hipertermia maligna, en especial si existe una miopatía preexistente. La mioglobina es liberada por los músculos y es libremente filtrada por el riñón. Cuando la cantidad filtrada de Hemoglobina o Mioglobina es importante, puede desarrollarse insuficiencia renal aguda por obstrucción tubular. La hemoglobinuria es secundaria a crisis hemolíticas de cualquier etiología.


BILIRRUBINA


La reacción positiva para la bilirrubina indica la presencia de enfermedades hepáticas. La lectura de trazas de bilirrubina es suficiente para realizar una investigación en sangre con enzimas hepáticas.


UROBILINÓGENO


El urobilinógeno está presente en orina cuando en la sangre hay aumento de bilirrubina no conjugada, como ocurre en las anemias hemolíticas o en la hepatitis grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilinógeno se oxida rápidamente con el aire.


LEUCOCITURIA

Se detecta por la acción de la Esterasa citoplasmática leucocitaria que produce la hidrólisis del reactivo de la tira y cambia el color. Puede diagnosticarse un número anormal de leucocitos con un rango de sensibilidad de 70%-80%. En orinas muy alcalinas existe hemólisis de leucocitos, obteniendose falsos positivos.
NITRITOS
La enzima reductasa bacteriana metaboliza los nitratos urinarios en nitritos. Si la orina contiene un número importante de bacterias, por este método se podrá detectar bacteriuria con una sensibilidad del 50%. Sin duda el examen microscópico es el mejor método para diagnosticar leucocituria y bacteriuria.
Falsos positivos y negativos de las tiras reactivas Los factores más comunes que pueden alterar los resultados de las tiras reactivas son los siguientes: valores extremos de pH y densidad urinarios, oxidantes, antibióticos, ácido ascórbico, proteinuria, antisépticos y jabones.

BIBLIOGRAFÍA

Ivonne laguado de Ortíz. UROANALISIS. Medellín- Colombia. Escuela de Bacteriología y Laboratorio clínico de la Universidad de Antioquia. 2001.
D´Ocon Navaza María Carmen, García García-Saavedra María José, Vicente García José Carlos. FUNDAMENTOS Y TECNICAS DE ANALISIS BIOQUÍMICO 2da Edición. Madrid- España. Editorial Thomsom Paraninfo